Beitragsnummer		
		
Name, Vorname		
Straße Hs-Nr.		
PLZ  Ort		

Mittelweserverband
Hermannstr. 15
28857 Syke

Antrag zur Freistellung von Erschwernisbeiträgen

Ich bin Eigentümer/in des/der Flurstücks/Flurstücke:

Gemarkung	Flur	Flur-stück	tatsächliche Nutzung
(gem. Bescheid)	Kennung
(gem. Bescheid)	

					

Ich beantrage hiermit die Freistellung von Erschwernisbeiträgen, da das/die oben genannte/n Flurstück/e vollständig unversiegelt ist/sind. Mir ist bewusst, dass ich dem Verband unverzüglich einen Wegfall der Freistellungsgründe mitteilen muss. Bei einer Übertragung des/der Flurstücks/Flurstücke auf einen neuen Eigentümer erlischt die Freistellung automatisch.

Der von Ihnen in Rechnung gestellte Beitrag beläuft sich auf	€.	
Der Beitrag wurde von mir gekürzt um	€	auf nun	€.	
Diesen Betrag habe ich am		auf das Konto 1110036256	
des Mittelweserverbandes bei der KSK Syke BLZ 291 517 00 überwiesen.
Bei Einzugsverfahren: Nach abschließender Klärung nehme ich ab      ___      wieder am Lastschriftenverfahren teil.

	
Ort, Datum, Unterschrift

(nicht zutreffendes bitte streichen)